Острый холецистит

ЖКБ может протекать бессимптомно. Клинические симптомы возникают при развитии воспаления или заболевании желчных путей, например, когда камни мигрируют в область шейки желчного пузыря или в общий желчный проток.

Желчная колика

В типичных случаях желчная колика возникает через 1-1,5 часа после приема жирной, жареной пищи или большого объема пищи после длительного периода ограничений, быстро нарастает по интенсивности, достигая “плато”, при этом она характеризуется выраженной и стабильной болью, распиранием. Термин “колика”, обозначающий сильную схваткообразную боль, не всегда точно описывает характер желчной колики, так как она не всегда имеет волнообразное усиление. 

Движение камня также может быть спровоцировано вибрацией во время поездок или наклонами туловища. Продолжительность желчной колики может варьироваться от нескольких минут до нескольких часов.

Диагностика

Симптомы

Боль обычно локализуется в эпигастральной области и правом подреберье, а также может распространяться под правую лопатку, в межлопаточное пространство, на уровне нижних грудных позвонков, в правое плечо и правую шею.

Часто она сопровождается тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения, а также вегетативными проявлениями, такими как учащенное или замедленное сердцебиение, изменения артериального давления, нарушения кишечной перистальтики или позывы к дефекации, повышение температуры тела до субфебрильных значений. Пациент может беспокойно перемещаться в постели. Приступ обычно прекращается после приема спазмолитиков или самостоятельно. Боль может прекратиться внезапно, хотя иногда она уменьшается постепенно.

Часто желчная колика возникает ночью, спустя несколько часов после засыпания. По выводам датских исследователей, боль в правом верхнем квадранте живота в ночное время является характерным признаком патологии желчных путей.

Происходящие приступы могут быть неявными и часто повторяющимися; в таких случаях диагноз может быть сформулирован как “обострение хронического калькулезного холецистита”. Тем не менее, во многих случаях более правильно интерпретировать симптомы как последовательные колики, связанные с обструкцией шейки желчного пузыря.

Острый холецистит обычно возникает в результате блокировки шейки или пузырного протока камнем при симптоматическом течении желчекаменной болезни и наблюдается в 10% случаев.

Развитие воспаления происходит по трем основным факторам:

• Механическое воздействие вызывает увеличение давления внутри желчного пузыря и его растяжение, что приводит к ишемии стенки.
• Химическое воздействие обусловлено высвобождением лизолецитина из желчного лецитина под действием фосфолипазы, а также других тканевых факторов.
• Бактериальная инфекция, которая обнаруживается у 50-85% пациентов с острым холециститом (наиболее часто из пузырной желчи выделяют E. coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp., Clostridium spp.).

Острый холецистит обычно начинается с приступа желчной боли, который постепенно нарастает в интенсивности и становится более распространенным, охватывая правое подреберье. Как и при желчной колике, боль может распространяться в область межлопаточной, правой лопатки или плеча. У 60-70% пациентов отмечается наличие аналогичных симптомов в прошлом, которые исчезали самостоятельно. Постепенно проявляются признаки раздражения брюшины:

• Более точная локализация и увеличение интенсивности боли;
• Усиление боли при движении и глубоком вдохе;
• Признаки илеуса (утрата аппетита, повторная рвота, вздутие живота, ослабление перистальтических звуков);
• Характерные симптомы, выявляемые при пальпации.

Более типичной является лихорадка низкой степени (от 38 до 39° C), но также возможно повышение температуры с ознобом. В более поздних стадиях, когда развивается воспаление желчных протоков и лимфатических узлов, может появиться желтушность. Если не происходит осложнений, таких как перфорация желчного пузыря, то признаки разлитого перитонита обычно отсутствуют.

Лабораторная диагностика

При поступлении в хирургическое отделение пациенту назначается весь перечень лабораторной диагностики, который в ходит в стандарт предоперационного обследования (Общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, инфекционная группа, анализ мочи и др.).

• Общий анализ крови обычно выявляет повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз обычно в пределах 10-15 х 10^9/л);
• Биохимический анализ крови – может наблюдаться умеренная гипербилирубинемия (общий билирубин обычно менее 85,5 мкмоль/л, прямой билирубин менее 5 мг/дл) и умеренное повышение трансаминаз.
• Общий анализ мочи – обнаружение билирубина и желчных пигментов в моче может свидетельствовать о затруднении оттока желчи и блока желчных путей, что может быть связано с острой формой холецистита.

Исходя только из клинических данных, достоверно исключить развитие острого холецистита затруднительно; дополнительные методы исследования играют важную роль в этом.

Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковая диагностика (УЗИ) представляет собой доступный и безопасный метод обследования, при котором не требуется длительной подготовки и позволяет выявить различные патологии желчевыводящих путей и желчного пузыря. С его помощью можно обнаружить наличие желчных камней или билиарного сладжа, определить их размеры, количество и местоположение, а также выявить признаки воспалительных изменений в стенке желчного пузыря и расширение протоковой системы.

УЗИ желчного пузыря в норме. На скане виден однородный просвет желчного пузыря с тонкой стенкой без дополнительных включений.

УЗИ желчного пузыря с единичным камнем.

При проведении ультразвукового исследования для выявления острой формы калькулезного холецистита обращают внимание на следующие основные признаки:

• Наличие болезненного напряженного желчного пузыря, который не деформируется при надавливании;
• Увеличение продольных (>8 см) или поперечных (>4 см) размеров пузыря;
• Утолщение стенки более 3 мм с признаками отека и нарушением ее эхоструктуры, таких как слоистость и неоднородность, а также появление “двойного контура”;
• Наличие блокирующего конкремента в шейке желчного пузыря;
• Обнаружение околопузырного жидкостного скопления.

УЗи желчного пузыря при остром холецистите с признаками воспаления.

КТ/МРТ диагностика

Компьютерная томография при желчекаменной болезни выполняется при сложных диагностических случаях, когда клиническая картина стертая или не очень похожа на острый холецистит, а также когда при ультразвуковой диагностике не удается отчетливо увидеть органы брюшной полости (ожирение, вздутие живота). При КТ более четко можно увидеть изменение стенки желчного пузыря, а также скопление жидкости и пузырьки газа вокруг стенки.

КТ при остром холецистите. Стрелками указаны пузырьки газа вокруг желчного пузыря и в окружающих тканях.

Магнитно-резонансная томография – это одно из инструментальных исследований, которое может использоваться в оценке острого холецистита, хотя оно обычно не является первым выбором из-за длительности выполнения исследования и его доступности.

В отличие от ультразвукового исследования, МРТ предоставляет более детальное изображение внутренних органов, включая желчный пузырь, соседние структуры и окружающие ткани. Она может быть полезной в случаях, когда ультразвуковое исследование не ясно или недостаточно информативно из-за анатомических особенностей пациента или наличия других затрудняющих факторов.

МРТ при холедохолитиазе – камни в просвете общего желчного протока.

HIDA сканирование

HIDA (hepatobiliary iminodiacetic acid) гепатобилиарная сцинтиграфия. Холангиография с технетием-99м (99mTc) – это специализированное исследование, которое используется для оценки функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Пациенту вводится радиоизотоп, который накапливается желчными кислотами печени и выводится с желчью. Данный метод не является основным в диагностике острого холецистита из-за крайне низкой распространенности и сложности выполнения.

Лечение

Консервативная терапия

Консервативная терапия острого холецистита проводится в условиях хирургического отделения и включает в себя медикаментозное лечение и рекомендации по диете и режиму активности.

Важно отметить, что при острой форме холецистита, особенно если есть признаки осложнений, хирургическое вмешательство может быть необходимо. Однако у некоторых пациентов консервативное лечение может быть эффективным, особенно если хирургическое вмешательство влечет за собой высокий риск из-за сопутствующих заболеваний или других факторов.

1. Лекарственная терапия:
   • Противовоспалительные препараты, такие как непрерывное введение инфузионных антибиотиков для борьбы с инфекцией.
   • Препараты для снятия боли, такие как анальгетики и спазмолитики.
2. Диета:
   • Во время обострения острого холецистита рекомендуется соблюдать диету, исключающую жирные, острые, жареные и обильные блюда. Вместо этого рекомендуется употребление легких, нежирных пищевых продуктов.
   • Питье большого количества воды также может помочь в улучшении процесса пищеварения и снижении дальнейшего воспаления в желчном пузыре.
3. Покой и ограничение физической активности:
   • Пациентам с острым холециститом рекомендуется соблюдать покой и избегать физических нагрузок, которые могут усугубить симптомы.

При купировании острого воспаления оперативное вмешательство может быть выполнено в отсроченном порядке. Если болевой синдром не стихает в течение 72 часов требуется проведение операции.

Оперативное лечение

При остром холецистите операцией выбора является холецистэктомия – удаление желчного пузыря. Если пациент в тяжелом состоянии и не сможет перенести операцию возможно выполнение холецистостомии – дренирование желчного пузыря, чтобы наладить отток желчи из воспаленного органа.

Открытые операции

Данный вид операций выполняется через разрез на передней брюшной стенке по средней линии (лапаротомия) либо через разрез в правом подреберье. На данный момент, с повсеместным внедрением малоинвазивных методик данные операции выполняются все реже. В основном если есть противопоказания со стороны пациента для проведения лапароскопического вмешательства, а также в сложных клинических ситуациях.

Очевидным минусом открытых операций является их травматичность, несмотря на то, где будет выполнен разрез. также повышается риск развития осложнений со стороны раны – инфицирование послеоперационной раны, кровотечение, развитие грыжевых выпячиваний в области вмешательства в последующем.

Малоинвазивные операции

Есть несколько видов вмешательств, которые отличаются между собой в нюансах и отражают эволюцию хирургического подхода к решению проблемы. Хирурги старой школы выполняя операцию руководствовались принципом – “Большой хирург, большой разрез”. В современном мире такой подход никого не устраивает. Пациент хочет чтобы на животе было меньше рубцов, а также побыстрее выписаться домой и врач на самом деле хочет того же.

Холецистэктомия из минидоступа

Минилапаротомная холецистэктомия описана в нескольких модификациях разными авторами. Особенностью холецистэктомии из минидоступа является малый (до 4 см) лапаротомный трансректальный (через прямую мышцу живота в правом подреберье) доступ с применением оригинального ранорасширителя с подсветкой и набором необходимых инструментов.

Холецистэктомия из минидоступа целесообразна в случаях, когда имеются серьезные противопоказания к лапароскопическому методу. Данный метод позволяет удалить желчный пузырь в условиях выраженного воспалительного процесса и при выраженном спаечном процессе в зоне желчного пузыря.

Данная операция уходит в прошлое, во многих хирургических отделениях нет инструментов для ее выполнения, а ее преимущества достаточно спорны.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическую холецистэктомию впервые выполнил немецкий хирург E.Mühe в 1985 году с помощью изобретенного им устройства «Galloscope».

Придуманное им устройство представляло собой оптический прибор, совмещенный с проходами для инструментов.

Он опубликовал информацию о своей технике на съезде немецкого хирургического общества и на других хирургических конференциях Западной Германии, но общество хирургов не приняло его
концепцию, обрушив критику и насмешки. Спустя 2 года, в 1987 французский хирург F.Mouret в г. Лионе выполнил первую четырехпортовую лапароскопическую холецистэктомию.

Сейчас абсолютное большинство желчных пузырей удаляется лапароскопическим путем.

Современное лапароскопическое оборудование – это комплекс из нескольких сложных устройств, которые обеспечивают безопасное выполнение операции и значительно превосходят те, с которыми когда-то начинали хирурги.

Однопортовая холецистэктомия (SILS) – Single Incision Laparoscopic Surgery

В дальнейшей погоне за малоинвазивностью и малотравматичностью предпринимались попытки уменьшить количество портов на передней брюшной стенке, вплоть до одного входа в околопупочной области. Это потребовало разработать новые инструменты, чтобы выполнять операции из такого доступа.

При дальнейших исследованиях и сравнениях данный вид хирургии не получил преимуществ перед стандартной лапароскопической холецистэктомией. Его продолжают использовать в тех клиниках, где когда-то было куплено оборудование.

Другие варианты операций

Робот ассистированные операции – современное направление лапароскопических вмешательств, при котором оперирующий хирург стоит не у операционного стола, а сидит за пультом управления. Он двигает специальные манипуляторы, которые приводят в движения “робота” с инструментами. Данный вид хирургии отлично себя зарекомендовал в сложных анатомических зонах.

Выполнение холецистэктомии на роботе возможно, но экономически не оправдано из-за высокой стоимости расходных материалов.

NOTES хирургия – представляет собой инновационный метод минимально инвазивной хирургии, при котором операционные инструменты и эндоскопическая камера вводятся внутрь тела через естественные отверстия – такие как ротовая полость, влагалище, мочевыводящие пути или прямая кишка – без необходимости делать надрезы на коже.

Применение NOTES хирургии находится на стадии активного исследования и разработки, и в настоящее время она обычно используется только в некоторых специализированных центрах для специфических видов операций.

Восстановление после операции

Реабилитация после холецистэктомии зависит от вида операции.

После открытого вмешательства восстановление как правило более длительное, это обусловлено выраженным болевым синдромом в области послеоперационной раны.

После лапароскопического вмешательства восстановление обычно довольно быстрое и относительно безболезненное.

1. Первые часы после операции:
   • После операции пациент просыпается в палате пробуждения.
   • В это время медицинский персонал следит за состоянием пациента, оценивает может ли пациент самостоятельно дышать и полностью ли он восстановился от наркоза.
   • Через несколько часов пациента переводят в палату.
2. Первые дни после операции:
   • Пациент может начать ходить через пару часов после операции.
   • Обычно пациентам назначается щадящая диета уже в первый день после операции, начиная с жидкой пищи и постепенно переходя на твердую пищу.
   • Для снижения уровня болевого синдрома назначаются не наркотические анальгетики
   • Антибиотики как правило не назначаются.ы
3. Домашняя реабилитация:
   • Пациент может выписаться из больницы через день или два после операции, если нет осложнений.
   • Может потребоваться прием препаратов (противовоспалительные, ферменты, пробиотики), если врач их назначит.
   • В домашних условиях пациент должен следовать инструкциям врача относительно ухода за ранами, осуществлять перевязки в поликлинике.
   • Важно избегать тяжелых физических нагрузок и подъема тяжестей в течение первого месяца после операции. Можно поднимать не более 3-5кг.
4. Возвращение к обычной деятельности:
   • Большинство пациентов могут вернуться к легкой работе и повседневным занятиям в течение нескольких дней после операции, хотя индивидуальное время восстановления может варьироваться.
   • Спортивные занятия и интенсивные физические упражнения лучше откладывать до полного восстановления. Через 1-1,5 месяца возможно посещение спортзала в режиме кардионагрузок (беговая дорожка, велотренажер, эллиптический тренажер).
5. Последующие визиты к врачу:
   • Пациенту может быть назначено посещение врача через несколько недель после операции для контроля состояния заживления раны и оценки общего восстановления.
   • Если у пациента возникают какие-либо осложнения или необычные симптомы, он должен немедленно обратиться к врачу для оценки и лечения.

Часто задаваемые вопросы