Причины возникновения
Передняя брюшная стенка это сложная анатомическая структура, которая должна обеспечивать целостность и защиту внутренних органов, а также участвует в движениях туловища и нижних конечностей. В процессе сокращения мышц передней брюшной стенки возникает усилие, которое направлено на растяжение связок живота и если есть слабость соединительной ткани происходит растяжение белой линии.
Также к таким состояниям можно отнести увеличение живота в объеме (беременность, ожирение) при которых также происходит расширение белой линии.
Классификация
Старая классификация
В основном на всех сайтах представлена старая классификация, которая делит диастаз на стадии исходя из степени расхождения прямых мышц живота
- Стадия 1 – расхождение прямых мышц на 3 см
- Стадия 2 – расхождение прямых мышц на 3-6см
- Стадия 3 – расхождение прямых мышц более 6см.
Классификация европейской ассоциации герниологов
На данный момент более актуальна классификация европейской ассоциации герниологов
| T(type) вид | D(distance) Расстояние между прямыми мышцами | H(hernia) |
| T1 Послеродовый | D1 2-3 см | H0 нет грыжи |
| T2 Вследствие ожирения | D2 3-5см | H1 есть грыжа |
| D3 более 5см |
Из данной классификации четко прослеживаются две группы пациентов:
- Женщины после родов
- Мужчины и женщины с избыточной массой тела
Симптомы
На многих сайтах можно увидеть достаточно обширный перечень симптомов
- Аномальная осанка
- Боль в пояснично-тазовой области
- Косметические дефекты
- Психологический дискомфорт
- Нестабильность корсета
- Отеки после приема пищи
- Слабость передней брюшной стенки и снижение мышечной силы живота
- Ограничения при физической активности
и еще множество других.
Все остальные симптомы не являются специфичными и могут быть и при других состояниях. Я пытаюсь подвести к тому, что диастаз это не заболевание, а состояние передней брюшной стенки обусловленное рядом факторов и не более того. Часть пациентов, у кого есть диастаз, их беспокоит не расхождение мышц, а состояние кожи в области живота.
В интернете за частую можно встретить одну и ту же фотографию, где показан живот худенькой девушки, но с дряблой кожей.
Да, на фото есть расхождение мышц, но правда ли это ужасно? Гораздо ужасней состояние кожи, которая как пергамент истончена и сморщена. Диастаз проблема больше эстетическая, чем медицинская.
Диагностика
Диагностика складывается из характерных жалоб, истории заболевания, осмотра и инструментальных методов обследования. В большинстве случаев удается поставить диагноз при визуальном осмотре и пальпации живота можно обнаружить расхождение прямых мышц живота.
Инструментальные методы могут помочь у пациентов с избыточной массой тела, когда при пальпации не удается определить расхождение мышц из-за выраженной подкожно-жировой клетчатки.
- УЗИ передней брюшной стенки позволяет определить состояние белой линии, ее ширину, а также наличие грыжевых дефектов.
- КТ/МРТ передней брюшной стенки – высокоинформативный метод диагностики, который позволяет увидеть состояние белой линии, ее ширину. В основном назначают в сомнительных случаях, когда необходимо диагностировать не только диастаз, но и грыжи белой линии живота или грыжи других отделов.
Оперативное лечение
Открытые операции
Данные методики подразумевают выполнение разреза по средней линии живота и ушивание широкой белой линии, тем самым ликвидируя диастаз. На данный момент такие операции не очень актуальны в виду высокой травматичности и низкой эстетичности – на передней брюшной стенке остается длинный рубец, как после открытой операции на органах брюшной полости.
Впервые такую операцию предложил Championniere (1899), большее распространение получила операция по Напалкову (1908).
Малоинвазивные операции
Существует множество вариантов малоинвазивных методов, которые отличаются между собой в зависимости от того слоя, в котором будет работать хирург, а также используется сетчатый имплант или нет.
- SCOLA (subcutaneous onlay laparoscopic approach) Подкожная предапоневротическая пликация прямых мышц живота) – работа осуществляется без вхождения в брюшную полость, хирург работает в подкожной клетчатке, отделяя ее от апоневроза. В последующем происходит сведение прямых мышц путем прошивания. Данная методика подходит для пациентов без ожирения и у кого нет проблем с кожей живота (не потребуется абдоминопластика).
- REPA (Preaponeurotic endoscopic repair) – предапоневротическая эндоскопичечкая методика. Фактически это тоже самое что и SCOLA, только операция заканчивается установкой сетчатого импланта, тем самым укрепляя линию шва. Не подходит для очень худых пациентов, так как сетка может контурировать через кожу.
- TESAR (Totally endoscopic sublay anterior repair) тотальная эндоскопическая коррекция диастаза с размещением импланта позади прямых мышц. Работа осуществляется в перед апоневрозом с последующим его рассечением, формированием пространства позади прямых мышц и размещением сетчатого импланта в ретромускулярном пространстве.
- EMILOS (Endoscopic mini/less open sublay technique) – малоинвазивная открытая пластика диастаза с использованием эндоскопической техники. В области пупка делается небольшой разрез, через который выполняется мобилизация тканей открытым способом под апоневрозом с последующим ушиванием последнего и размещением сетчатого импланта.
- TAPP – осуществляется вход в брюшную полость,отслойка брюшины по ходу белой линии, ушивание диастаза и размещение импланта предбрюшинно.
- ETEP – работа осуществляется в искусственно созданном пространстве между мышц передней брюшной стенки. Данный способ используется рпи сочетании диастаза и множественных грыж белой линии живота.
- IPOM (intraperitoneal onlay mesh) – внутрибрюшинное расположение сетчатого импланта. Осуществляется вход в брюшную полость, ушивание диастаза узловыми швами с последующим размещением сетки внутрибрюшинно.
Послеоперационное восстановление
Пациентам обычно рекомендуется избегать интенсивной физической активности в течение первых недель, ограничить нагрузки связанные с подъемом внутрибрюшного давления (тяжелые физические упражнения и физическая работа связанная с подъемом тяжестей, упражнения на пресс).
В зависимости от вида пластики возможно ощущение дискомфорта и выпячивания в области проведенной операции. В последующем уплотнение рассасывается и больше не беспокоит. Следует тщательно следить за состоянием швов и обращаться к врачу при любых необычных симптомах (боль в области ран, отделяемое из ран, покраснение кожи вокруг операционных ран).
