Паховая грыжа

Чаще всего диагностируется у мужчин, более чем в 90% случаев. Это связывают с особенностями строения передней брюшной стеники – в нижних отделах живота имеется паховый канал, в котором расположен семенной канатик, именно в этом паховом канале и формируется грыжа, как в самом слабом месте живота. У женщин это заболевание встречается гораздо реже, так как формирование данной области протекает по-другому. В паховый канал растягивается брюшина, увлекая за собой внутренние органы – большой сальник, кишечник, мочевой пузырь. У женщин яичник или маточная труба.

Причины возникновения

Паховая грыжа может быть врожденной и приобретенной. Во внутриутробном периоде у плода с 3 недели начинает формироваться передняя брюшная стенка, брюшина и зачатки внутренних органов. К 3-4 месяцу формируется яичко, которое расположено в глубине забрюшинного
пространства около почки. К моменту рождения яичко опускается в мошонку и за это время брюшина следует за ним, оставляя тонкий ход, который и является основой для формирования грыжи. Ребенок рождается, начинается физическая нагрузка и на этом фоне не заращенный ход брюшины растягивается и формируется грыжа (такую грыжу и называют врожденной,
ее оперирую в детском возрасте). С возрастом этот ход зарастает и полностью запаивается. Но из забрюшинного пространства в мошонку идут сосуды и семявыносящий проток, вот как раз возле них ткани слабые и при повышении внутрибрюшного давления возможно формирование грыжи.

• Чрезмерные физические нагрузки (подъем очень тяжелых предметов, нагрузка на пресс)
• Частый и натужный кашель, нарушение работы органов пищеварения, приводящее к запорам или рвоте
• Проблемы с мочеиспусканием, из-за которых приходится сильно тужиться
• Беременность и роды, которые приводят к ослаблению связочного
• аппарата передней брюшной стенки
• Ожирение или чрезмерная и стремительная потеря массы тела

Классификация

Врожденная и приобретенная грыжа

Мы уже выяснили, что грыжи могут быть врожденными и приобретенными. И врожденные относятся к детскому возрасту. А бывает врожденная паховая грыжа у взрослых? Условно да, если мы берем молодого человека лет 18-20 и обнаруживаем паховую грыжу, при этом сам он не говорит о какой-либо сверх нагрузке. Зачастую грыжа будет косой и обусловлена не полным
заращением хода, по которому двигалось яичко (влагалищный отросток брюшины). Приобретенная грыжа может появиться в любом возрасте, но зачастую это мужчины после 40 лет, работа которых связана с повышенной физической нагрузкой и вторая большая группа, мужчины после 60 с проблемой мочеиспускания и запорами.

Прямая и косая паховая грыжа

Косая грыжа – выпячивание брюшины с органами попадает в паховый канал в составе семенного канатика, зачастую такие грыжи могут спускаться в мошонку (пахово-мошоночная грыжа).

Прямая грыжа – всегда приобретенная, за счет повышенного внутрибрюшного давления фактически меняется анатомия пахового канала, разрушается задняя стенка (в паховом канале она достаточно тонкая, представлена брюшиной и поперечной мышцей с фасциями) и выпячивание брюшины попадает в паховый канал вне элементов семенного канатика.

Классификация по размеру

По размеру (малые, средние, большие, гигантские)

Ущемленная, невправимая

По состоянию – ущемленная не ущемленная, вправимая, не вправимая. Ущемленная грыжа – это грыжа, которая не вправляется в брюшную полость самостоятельно, данное состояние возникло остро и сопровождается болевым синдромом т.е. пациент может точно назвать время, когда грыжа резко вылезла заболела и больше не уходит. Очень схоже с этим не вправимая грыжа – вот только разница в том, что она не уходит из-за того что внутренние органы припаялись внутри грыжи их не
возможно вправить. Такая грыжа не болит и при пальпации не вызывает дискомфорта.

По количеству рецидивов

По какому разу возникает (первичная, рецидивная) Здесь все просто – первый раз первичная. Все что второй и более раз в этом же месте – рецидивная. Только вот итог один – оперативное вмешательство, с некоторыми нюансами при разных видах грыж.

Симптомы

Выпячивание

Чаще всего пациент приходит с жалобой: “Доктор, меня что-то беспокоит в паху”. Это беспокойство описывает все – наличие выпячивания в паху, болевые ощущения в той же области, дискомфорт и много другое. Основное – это наличие грыжевого выпячивания. При малых грыжах выпячивание не особо заметно, но все же оно есть в виде небольшой шишки, которую видно в положении стоя.

Боль

Боль в паховой области один из наиболее частых симптомов при паховой грыже. Степень болевых ощущений различна, часто зависит от самого пациента, как он воспринимает боль. Часто пациенты описывают не боль, а дискомфорт – что мешает, при натуживании дискомфорт переходит в боль. Также могут говорить что боль возникает только тогда, когда прикасаешься.

Различные симптомы

Вся остальная симптоматика зависит от органа, который попал в грыжевой мешок и размера грыжи. При попадании петли толстой кишки пациента могут беспокоить запоры, вздутие живота, если тонка кишка, то могут быть спазмы, жидкий стул. Описать все возможные симптомы сложно, потому что все очень индивидуально.

Диагностика

Диагностика складывается из характерных жалоб, истории заболевания, осмотра и инструментальных методов обследования. Врач старой школы вам ответит, что грыжу надо потрогать руками, нащупал есть, не нашел – значит ее и нет, что-то другое болит. Не всегда при пальпации удается обнаружить выпячивание – грыжа может быть не больших размеров, у пациента может быть выраженная подкожно жировая клетчатка. Осмотр пациента важен, но приходится опираться и на инструментальные методы.

• УЗИ пахового канала и мошонки позволяет определить содержимое и структуры. В норме паховый канал и мошонка не содержит жидкостных структур и петель кишечника. Также при УЗИ проводится натуживание и врач видит появляется грыжевое выпячивание в паху или нет.

• КТ/МРТ органов малого таза – очень достоверный метод диагностики, который позволяет увидеть только начинающиеся паховые грыжи, липомы семенного канатика. В основном назначают в сомнительных случаях, как метод который позволяет исключить диагноз грыжи с высокой вероятностью.

Лечение

Лечение паховой грыжи только оперативное, бандаж не поможет. По факту это дефект (отверстие), через которое выбухает внутреннее содержимое живота. Поэтому чтобы вы не делали само оно не уйдет, единственный способ укрепить это место хирургически. Способов это сделать придумано
множество. С далеких времен хирурги думали как лучше сшить ткани, чтобы грыжа не появилась повторно, одних только вариантов сшивания более десятка. Все это можно сгруппировать в натяжные методики (собственные ткани человека сопоставляются с натяжением, что и дало название).

Натяжные методики

Это большая группа операций выполняемых открыто из переднего доступа с одинаковым началом – кожный разрез в паховой области, доступ к грыжевому мешку, грыжесечение.

Дальше начинаются отличия – как закрыть грыжевой дефект. Часть из них используется еще с конца 18 века (способ Бассини), другая часть разработана различными хирургическими школами и названа по фамилиям авторов (Шолдайс, Кукуджаров, Кимбаровский, Постемский, Жирару).

Никто из хирургов не пользуется всеми сразу, используют один-два способа, которые больше всего запомнились и нравятся.

Пластика сетчатыми имплантами

С появлением синтетических сетчатых имплантов (своего рода заплатка, которая придает дополнительную прочность тканям), стали решать из какого материала имплант взять, куда пришить, чем, какой размер сетки. Тоже вариантов было много, пока Лиштенштейн не предложил свой способ, который и стал золотым стандартом в открытом варианте.

Есть и другие методики, но максимально распространение получила методика Лихтенштейна, как наиболее воспроизводимая и имеющая минимальный процент рецидивов. Данный вид операций по-прежнему широко используется в виду низкой оснащенности лечебных учреждений современным оборудованием и
сложностью обучения малоинвазивным методикам. Также есть пациенты кому противопоказаны лапароскопические варианты пластики.

Малоинвазивные методики

Медицина не стояла на месте и с внедрением новых технологий (лапароскопия) были предложены новые способы пластики, которые заключались в изменении доступа к паховой грыже – задний подход. Сетка устанавливается со стороны брюшной полости.

• TAPP (Трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика)- Через брюшную полость хирург отделяет тонкую прослойку (брюшину), выделяет грыжу и ставит сетчатый имплант.

• ETEP (расширенная тотальная экстраперитониалтая гернипластка) – Хирург работает сразу в слое между мышцами и брюшиной, без вхождения в брюшную полость.

Какой способ лучше?

Лучший способ тот, который максимально подходит для пациента, с учетом особенностей его анатомии, физиологии. На данный момент, из малоинвазивных вмешательств, максимальное
распространение получила методика TAPP, которая позволяет оценить правую и левую паховою области изнутри и провести пластику сразу с двух сторон.

Реабилитация после операции

Восстановление зависит от способа пластики. При открытых вмешательствах болевой синдром держится дольше, в течение первых 2-3 недель пациент ощущает дискомфорт в области послеоперационной раны, чувство жжения, покалывания. Многие рассказывают, что как-будто зашили колючую проволоку, но по истечении 3 недель все жалобы уходят.

При малоинвазивных вариантах чувствительны 1 и 2 сутки после операции, пациенты рассказывают, что болит живот, как-будто перекачали пресс. Также беспокоит боль в области проколов.

В первую неделю пациенты возвращаются к обычной жизни. Основные ограничения идут по физической нагрузке в первые месяцы после операции, не важно каким способом она сделана.

С большой вероятностью вы можете услышать и другие рекомендации, к сожалению нет четкого прописанного стандарта, поэтому кто-то рекомендует ограничение на месяц. Вот только не учитывают особенности русского человека – поехать на дачу, покидать землю, или принести из магазина мешок картошки. Таких историй масса, потому что болевой синдром проходит
быстро и пациент думает что он уже здоров и может в полной мере вернуться
к физическим нагрузкам, но его организм так не считает.
После операции следует исключить какие-либо физические нагрузки, постепенно возвращаясь к активному образу жизни. Также следует предупредить появление запоров. К полноценной жизни пациент возвращается, как правило, через две недели после операции.

Часто задаваемые вопросы