Причины возникновения
Передняя брюшная стенка это сложная анатомическая структура, которая должна обеспечивать целостность живота, а операция на органах живота всегда сопровождается повреждением структур передней брюшной стенки. Исходом этого повреждения является полное заживление или формирование грыжевого дефекта. Есть множество факторов, которые могут повлиять на формирование грыжи, попробуем назвать основные:
- Наследственность – есть большая группа состояний – дисколлагенозы, при которых нарушается нормальное формирование соединительной ткани (дисбаланс между коллагеновыми волокнами) в результате чего формируется очень эластичный рубец, который легко растягивается.
- Ожирение – у пациентов с повышенной массой тела повышается риск формирования грыж из-за того что передняя брюшная стенка испытывает большие перегрузки во время движений.
- Объем операции – если проводится большая по объему операция именно на передней брюшной стенке, возможно нарушение микроциркуляции в тканях с последующим замедленным заживлением и формированием рубца. Также иногда выполняются с иссечением мышц и тканей передней брюшной стенки.
- Инфекционные осложнения – если послеоперационная рана инфицировалась и заживает через воспаление возникает высокий риск возникновения грыжи. Так как инфекция разрушает края соединительной ткани (апоневроза), который сшивался после операции, происходит прорезывание швов и края расходятся.
- Повышенное внутрибрюшное давление – К этому приводят различные состояния (запор, кашель, чихание, физическая нагрузка). В этот момент давление брюшной полости повышается в разы и ранее ушитая рана не выдерживает нагрузки.
Классификация
По расположению
Обычно послеоперационные рубцы располагаются по средней линии живота, ближе к центру (медиально), а также доступы сбоку (латерально), как при аппендиците. В свою очередь медиальные грыжи делятся в зависимости от области, в которой они появились.
- Cубксифоидальная и эпигастральная – вверху живота под мечевидным отростком, в проекции желудка.
- Околопупочная
- Пупочная – в проекции пупка
- Нижне-срединная – в нижних отделах живота
- Латеральные грыжи (боковые) – Располагаются в боковой части передней брюшной стенки, иногда с переходом на поясницу. Появляются после таких операций как аппендэктомия, холецистэктомия, люмботомия, операции после травм.
По размеру
- Малая, средняя— размер грыжевых ворот не превышает 4см.
- средняя — размер грыжевых ворот 4-10см
- большая, гигантская — грыжевые ворота более 10см.
Ущемленная, невправимая
По состоянию — ущемленная не ущемленная, вправимая, невправимая.
Ущемленная грыжа — это грыжа, которая не вправляется в брюшную полость самостоятельно, данное состояние возникло остро и сопровождается болевым синдромом т.е. пациент может точно назвать время, когда грыжа резко вылезла заболела и больше не уходит. Обычно этому предшествует резкое повышение внутрибрюшного давления (чрезмерная физическая нагрузка).
Симптомы
Заболевание может проявиться как внезапно, так и постепенно. Первично, в области послеоперационного рубца или рядом с ним появляется выпячивание, часто ощутимое при пальпации, на начальных этапах это не причиняет проблем, но со временем грыжа увеличиваетяс в размерах и попадание органов брюшной полости в грыжевой мешок сопровождается болью в области грыжи.
Боль, варьируется по интенсивности и может локализоваться в области выпячивания, а также отдавать в различные отделы живота. Пациент может испытывать дискомфорт, ощущение тошноты, часто возникает рвота. Усиление симптомов заметно при физической нагрузке, кашле, длительном стоянии и т. д. Специфика симптомов послеоперационной вентральной грыжи зависит от того, какие органы переместились в грыжевой мешок; например, вздутие живота и запоры указывают на вовлечение кишечника. Спустя время могут возникнуть спайки, между органами и грыжевым мешком, затрудняющие вправление грыжи. Время, необходимое для формирования спаечного процесса в грыжевом мешке, индивидуально: у некоторых пациентов он протекает многие годы без явных проявлений, тогда как у других срастание тканей происходит относительно быстро.
Осложнения
Самым грозным осложнением является ушемление органов брюшной полости в грыжевых воротах. В результате ущемления могут страдать внутренние органы. Максимальная опасность наступает при ущемлении петель кишечника. Отек, нарушение кровоснабжения в тканях и явления венозного застоя могут привести к развитию некроза. Задержка каловых масс в кишечнике может вызвать не только воспалительные процессы, но также привести к кишечной непроходимости, перитониту. Следует помнить, что нарушения микроциркуляции не ограничиваются лишь областью ущемления, а распространяются на другие участки кишечника, приобретая прогрессирующий характер.
Диагностика
Диагностика складывается из характерных жалоб, истории заболевания, осмотра и инструментальных методов обследования. В большинстве случаев удается поставить диагноз при визуальном осмотре и пальпации живота, обнаружить выпячивание и дефект (грыжевые ворота) в апоневрозе. Иногда пациент жалуется на боль в области послеоперационного рубца, без явного выпячивания. В таком случае не всегда при пальпации удается обнаружить грыжу – она может быть не больших размеров, у пациента может быть выраженная подкожно жировая клетчатка. Осмотр пациента важен, но приходится опираться и на инструментальные методы.
- УЗИ передней брюшной стенки позволяет определить состояние апоневроза в области послеоперационного рубца. В норме апоневроз представляет собой мембрану из соединительной ткани, которая отделяет органы брюшной полости и не имеет дефектов. При обнаружении малейшего дефекта можно выполнить пробу с натуживанием и врач увидит появляется грыжевое выпячивание за пределами брюшной полости или нет.
- КТ/МРТ передней брюшной стенки – высокоинформативный метод диагностики, который позволяет увидеть только начинающиеся послеоперационные грыжи, . В основном назначают в сомнительных случаях, а также при больших и гигантских послеоперационных грыжах (для составления плана операции и предполагаемого объема вмешательства).
Оперативное лечение
Открытые операции
Данные методики подразумевают выполнение разреза в области старого послеоперационного рубца, также разрез может быть с иссечением рубца. Основная задача – восстановить целостность передней брюшной стенки.
Открытые операции отличаются между по месту размещения сетчатого импланта
- Onlay- имплант расположен над апоневрозом в подкожно-жировой клетчатке. Такой вид размещения сопряжен с развитием осложнений формирование жидкостных скоплений, а также раннего рецидива грыжи, из-за того что сетка фиксируется узловыми швами поверх грыжевых ворот, есть высока вероятность отрыва сетки.
- Inlay – имплант вшивается между листками апоневроза, когда его нельзя свести полностью. Еще такой вариант называют bridge (мост). Используется в крайних случаях, так как не является полноценным способом восстановления передней брюшной стенки.
- Sublay – На данный момент этот способ является основным при проведении открытых операций. После выделения грыжи сознается пространство в брюшной стенке (отделяют брюшину или разделяют прямые мышцы живота на слои). Благодаря тому что имплант стоит изнутри, а также имеет достаточное перекрытие грыжевого дефекта со всех сторон, уменьшается вероятность рецидива. Также данная область хорошо кровоснабжается и имплант отлично интегрируется (врастает в ткани).
- IPOM (внутрибрюшинное расположение) – Сетка устанавливается непосредственно в брюшную полость и имплант контактирует с органами. Используются специальные сетки с антиадгезивным покрытием. Данный способ относительно проще остальных, в плане оперативной техники, но таит в себе ряд возможных осложнений. Имплант не рассасывается и всегда находится в животе, есть риск развития спаек между между сеткой и органами. Также данный способ может быть использован при грыжах малых и средних размеров.
Малоинвазивные операции
Лапароскопическое лечение послеоперационной вентральной грыжи представляет собой современный метод, осуществляемый с использованием лапароскопа – тонкой трубки с видеокамерой и инструментами, введенными через небольшие надрезы на животе. Есть несколько модификаций малоинвазивных доступов, они отличаются в каком слое будет происходить работа
- TAPP (Трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика)- – осуществляется вход в брюшную полость, отслойка брюшины с грыжевым мешком и размещение импланта предбрюшинно.
- ETEP (расширенная тотальная экстраперитониалтая гернипластка) – работа осуществляется в искусственно созданном пространстве между мышц передней брюшной стенки.
Преимущества лапароскопии
- Минимально инвазивная: Небольшие разрезы снижают риск инфекции и меньшую боль после операции.
- Быстрое восстановление: Пациенты обычно могут вернуться к повседневной активности быстрее, чем после открытой герниопластики.
- Меньше боли: Минимизация травмы брюшной стенки уменьшает боль и дискомфорт после операции.
- Меньший риск рецидива: Использование лапароскопии позволяет надежно ушить грыжевой дефект и установить сетчатый имплант достаточного размера, что уменьшает вероятность повторного возникновения грыжи.
- Косметический эффект: Маленькие шрамы после лапароскопии более косметичны и обычно менее заметны.
Послеоперационное восстановление
- Пациентам обычно рекомендуется избегать интенсивной физической активности в течение первых недель, ограничить нагрузки связанные с подъемом внутрибрюшного давления (тяжелые физические упражнения и физическая работа связанная с подъемом тяжестей, упражнения на пресс).
- Следует тщательно следить за состоянием швов и обращаться к врачу при любых необычных симптомах (боль в области ран, отделяемое из ран, покраснение кожи вокруг операционных ран).
- Посещение хирурга для последующей оценки и контроля.
